VOORTPLANTINGS­GENEESKUNDE

Studies: afgeronde, lopende, opgestarte studies

Wetenschappelijk highlights:

Highlight in 2024 was het feit dat de annual ESHRE-meeting na 15 jaar weer terug was in Amsterdam. Van 7 t/m 10 juli 2024 vond dit plaats in het RAI congrescentrum. Er waren ruim 13.000 inschrijvingen, pre- congress courses, key note lectures, in totaal meer dan 90 wetenschappelijke sessies met invited speakers, oral presenters en posterdiscussie sessies. Het was ook mogelijk het congres programma online te volgen. Naast nieuwe ontwikkelingen op ons vakgebied o.a. fertiliteitspreservatie, Pre-implantatie genetische testen (PGT), endometriose en stamcel research waren er veel lezingen en debatten over scientific integrity en artificial intelligence. De local organizing committee (Ieva Masliukaite, Femke Mol, Dorit Kieslinger, Mariëtte Goddijn) organiseerde eveneens een “Science en Cocktail’ meeting ‘over vruchtbaarheid in Paradiso op 6 juli 2024, om het Amsterdamse publiek ook van het ESHRE congres mee te laten genieten. Wat hebben we veel research ervaringen en output onderling uitgewisseld en nieuwe inspiratie opgedaan!

De inmiddels gepromoveerde Tjitske Zaat ontving het afgelopen gynaecongres op 13 november 2024 de landelijke Louis Schellekens prijs voor het beste proefschrift Voortplantingsgeneeksunde! Eerder dat jaar (in 2024) ontving zij voor haar proefschrift “The New Age of Frozen Embryo Transfer’ de Amsterdam UMC Best PhD thesis 2023. Promotor: Mariette Goddijn, co promotoren Femke Mol en Madelon van Wely.

De resultaten van de landelijke TOF trial werden gepubliceerd in de British Medical Journal met Sebastiaan Mastenbroek als PI (doi: 10.1136/bmj-2024-080133); In het onderzoek werden 1202 vrouwen gerandomiseerd. Het bleek dat embryotransfer van een blastocyste resulteerde in een vergelijkbaar cumulatief aantal levendgeborenen in vergelijking met embryotransfer van een cleavagestadium embryo bij vrouwen met minimaal vier beschikbare embryo’s bij IVF-behandeling. Zorgevaluatie Nederland

De resultaten van de landelijke Zin en Zwanger trial werden gepubliceerd in Human Reproduction met onder meer onderzoeker Felicia Dreischor, projectleider Inge Custers en Mariëtte Goddijn (doi: 0.1093/humrep/deae220). In de trial werden 700 paren gerandomiseerd. Het Zin en Zwanger programma had geen effect op de live birth rate van paren met onverklaarde onvruchtbaarheid. Het advies is om het programma niet aan te bieden om de kans op natuurlijke zwangerschap te vergroten, maar kan wel worden overwogen om de seksuele gezondheid bij deze paren te verbeteren. Zorgevaluatie Nederland

Een CORE outcome set werd ontwikkeld voor future male infertility research met een grote internationale groep waaronder Madelon van Wely (doi: 10.1093/humrep/deaf039)

Verder was er een werkbezoek van Haagse Politiek: Werkbezoek VVD (Harry Bevers) aan het Fertiliteitslaboratorium, Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam UMC op 6 september 2024.

Start studies in 2024:

De PREMI Trial

Binnen deze landelijke consortiumtrial vergelijken we de werking van het medicijn prednisolon met de werking van een placebo. Er wordt bij de PREMI-studie gekeken of er bij vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen na behandeling met prednisolon in een nieuwe zwangerschap meer levendgeboren kinderen zijn in vergelijking met vrouwen die de placebo kregen. De eerste inclusie vond plaats in oktober 2024; Zorgevaluatie Nederland

De LUMO Trial

Deze RCT onderzoekt of het toevoegen van progesteron aan de standaard IUI-behandeling met hormoonstimulatie de kans op een zwangerschap vergroot. De standaardbehandeling is momenteel zonder progesteron, wat het makkelijker maakt om patiënten te includeren in het onderzoek. In december 2024 werden de eerste patiënten gevraagd mee te doen en konden zij gerandomiseerd worden. De LUMO-studie past goed binnen deze onderzoekslijn naar doelmatigheid bij geassisteerde voortplanting en vormt een waardevolle opvolger van de EXIUI-RCT, die lange tijd liep binnen deze patiëntengroep met onverklaarde subfertiliteit. Zorgevaluatie Nederland

De MOVIN-II Trial

Het betreft de vraag of doorgaan met letrozol na 6 ovulatoire cycli even effectief is als overstappen op gonadotrofines bij vrouwen met PCOS.De Movin-II trial heeft in 2024 ZonMw subsidie toegekend gekregen. Voor deze studie zijn de voorbereidingen eind 2024 gestart. Zorgevaluatie Nederland

Lopende studies in 2024:

Draagmoederschap ten behoeve van man-man paren

Eind 2022/ begin 2023 is het samenwerkingsproject UvA – Amsterdam UMC VPG gestart waarbij het onderzoek naar draagmoederschap bij man-man paren centraal staat. Hiertoe is een NWA subsidie verkregen (NWA.1389.20.025). Onder andere via vragenlijst studies en interviews zal nieuwe kennis en inzicht worden verkregen hoe het gaat met alle betrokken personen rondom en gedurende een draagmoederschapstraject – de wensouders, draagmoeders, eiceldonatrices en ook de kinderen. Binnen het project wordt gereflecteerd met en input verkregen van een grote groep landelijk betrokken consortiumpartners. Zie verder: Ons team - Rise of new families (draagmoederschaponderzoek.nl)

BAARMOEDER studie: het verbeteren van embryo kweekomstandigheden bij IVF

Binnen dit onderzoek meten we de temperatuur en de zuurgraad (pH) in de baarmoederholte. Ook wordt de samenstelling van baarmoedervloeistof onderzocht, hiervoor zal voorzichtig vloeistof uit de baarmoederholte worden verkregen. Kennis over de temperatuur en de pH in de baarmoeder en de samenstelling van baarmoedervloeistof is belangrijk om vruchtbaarheidsbehandelingen te kunnen verbeteren. Hierover leest u meer in de folder link https://webshare.zenya.work/9hsxkgbb9hk007qj/Document.aspx?websharedocumentid=caa7cc14a3b8-4d72-94ba-5a38174a8382

De COPIE studie:

De COPIE studie richt zich op de effectiviteit en veiligheid van 2 voorbehandeling, 3 maanden non stop OAC of GnRh agonist, bij IVF/ICSI bij matige en ernstige endometriose. Als secundaire uitkomst wordt hierbij meegenomen de patient tevredenheid. In 2025 is de RCT afgesloten en omgezet naar een niet-WMO plichtige cohort studie met een inclusie target van N = 420.

De H2Olie2 studie:

Deze studie richt zich op de gerandomiseerde vergelijking tussen het verrichten van een HSG met water contrast versus een HSG met oliecontrast bij vrouwen met een leeftijd > 38 jaar, een hoog risico op tuba pathologie en ovulatie stoornissen. Deze studie betreft een RCT (N=930) waarbij de kosteneffectiviteit van de 2 interventies in de 3 groepen wordt onderzocht. Eind 2023 waren 90% van de inclusies behaald. Medio 2024 is de inclusiefase gestopt en verloopt de follow up tot eind 2025.

FOil studie:

Deze studie richt zich op de gerandomiseerde vergelijking tussen het verrichten van een HSG met olie-houdend contrast versus een HyFoSy met ExEm foam. Deze studie betreft een RCT (N=1102) die in oktober 2023 is gestart en thans in 12 Nederlandse centra loopt. Een kosten effectiviteits analyse zal worden verricht.

Afgeronde studie in 2024:

De H2Olie timing studie:

Deze studie richt zich op de onderzoeksvraag of direct doorspoelen van de eileiders (middels een HSG met olie contrast) kosten effectief is in vergelijking tot doorspoelen van de eileiders 6 maanden na het OFO. Deze studie betreft een open-label RCT (N=577) die in 15 Nederlandse centra loopt. De inclusies waren behaald in mei 2023. De follow up verloopt tot december 2024. De preliminairy results zijn in 2024 jaar gepresenteerd op de Eshre Annual Meeting in Amsterdam.

Complicaties

In 2024 zijn 51 incidenten geregistreerd in LSFD

De 51 meldingen zijn onder te brengen in de volgende domeinen:

1. Medicatie fouten
2. Bijwerkingen en of complicaties van behandelingen
3. Logistieke fouten
4. Onverwachte uitkomsten

Medicatie fouten

Binnen het domein medicatiefouten zijn er vijf gevallen gemeld. De fouten zijn zowel door patiënten als door artsen gemaakt. Zo is er een patiënt geweest die niet is gestart met Utrogestan voor de luteale ondersteuning bij IVF, wat de kans op zwangerschap verkleint. De patiënt gaf aan geen instructie te hebben ontvangen, terwijl er normaal gesproken minimaal twee uitlegmomenten zijn, een folder en een PowerPoint worden meegegeven en er een standaardgesprek na de punctie plaatsvindt. Omdat niet te achterhalen is waar het precies misging en het om een eenmalig incident gaat, is volstaan met een melding in het overleg. De routine wordt als robuust beschouwd en behoeft geen aanpassing. Een ander incident betrof een patiënt die Gonasi te vroeg heeft toegediend. Tijdens het afspreken van de punctie worden altijd instructies gegeven over het tijdstip van toediening en is er een readback moment. Omdat het protocol ruimte biedt voor een afwijking van ongeveer een uur en de procedure verder goed is geborgd, zijn er geen aanpassingen nodig. Ook is er een situatie geweest waarbij een verpleegkundige een LH-test foutief als positief heeft geïnterpreteerd, waardoor er geen eicellen bij de punctie werden gevonden. Sindsdien worden alle LH-testen, waarvan de patiënt een foto maakt, door twee personen beoordeeld. Er wordt nog overlegd of het gebruik van duurdere testen wenselijk is. Verder is er een geval geweest waarbij een LH-test als negatief werd beoordeeld, waardoor alsnog een Gonasi-trigger moest worden gegeven. Patiënten die niet goed reageren op een agonistentrigger, zoals WHO 1-patiënten of vrouwen die lang orale anticonceptie hebben gebruikt, worden nu beter geïdentificeerd. Daarnaast viel bij één patiënt een Triptofem-spuit uit elkaar, waardoor niet alle medicatie werd toegediend en de opbrengst van eicellen tegenviel. Hierop is geen specifieke actie ondernomen. Tot slot werd antibiotica voor de punctie een keer te laat toegediend; dit wordt nu extra in de gaten gehouden.

Bijwerkingen en/of complicaties van behandelingen

Wat betreft bijwerkingen en complicaties van behandelingen, zoals IUI en IVF, is er onder andere sprake geweest van infecties na een punctie waarvoor antibiotica nodig was. In 2023 was er een opvallende toename van infecties, waarna in samenwerking met ziekenhuishygiënisten maatregelen zijn genomen. Dit heeft geleid tot een significante daling van het aantal infecties. Verder zijn er drie keer onbedoeld cysten aangeprikt, waarvoor profylactisch antibiotica werd gegeven. Er zijn twee opnames geweest vanwege OHSS, twee opnames na punctie omdat patiënten onvoldoende waren opgeknapt, één opname vanwege een torsio ovarium en één patiënt met OHSS-klachten die over het weekend heen getild moest worden. Daarnaast was er een geval van cystitis na punctie, een punctie die werd afgebroken vanwege een verhoogd OHSS-risico en een verdenking op een longembolie na punctie, wat uiteindelijk niet het geval bleek te zijn.

Logistieke fouten

Op logistiek vlak zijn er ook enkele incidenten geweest. Zo werd bij één patiënt één embryo geplaatst terwijl er twee waren afgesproken. In de checklist wordt altijd aangegeven hoeveel embryo’s geplaatst moeten worden en deze wordt door twee personen gecontroleerd. IVF-artsen zijn extra gewezen op het belang van het correct invullen van het elektronisch patiëntendossier, zodat deze informatie niet alleen in de decursus maar ook in de checklist staat. Bij een andere patiënt was het sperma wassen voor een IUI niet goed aangevraagd, waardoor de behandeling niet kon doorgaan. Om dit te voorkomen, is in het plansysteem een extra reminder toegevoegd en kan nu ook gecontroleerd worden of er niet per ongeluk twee spermawassingen op dezelfde dag worden aangevraagd. Verder is er een keer een punctie een uur te laat gestart door uitloop in het lab; dit wordt dagelijks geëvalueerd in een multidisciplinair team. Ook kwam het voor dat de ontdooidatum niet in de checklist was ingevuld, waardoor de behandeling niet kon doorgaan. Het lab geeft nu dagelijks een signaal als er een mismatch is tussen geplande IUI’s in EPIC en aanvragen in LSFD. Bij enkele patiënten was het Hb niet bekend voor de punctie of was de antistolling te laat gestopt; complexe patiënten worden nu besproken in een speciaal overleg van de gynaecologen.

Onverwachte uitkomsten

Tot slot zijn er enkele onverwachte uitkomsten geweest. Drie keer werd bij de punctie een voortijdige ovulatie ontdekt. Om dit te voorkomen, wordt het interval tussen Gonasi en de punctie bij volgende behandelingen verkort. Bij één patiënt werd een EUG vastgesteld waarbij vier vruchtzakjes werden gezien. In een ander geval zijn er vier eicellen verloren gegaan door een technisch mankement in het lab. Alle lab gerelateerde incidenten worden volgens een specifieke procedure opgepakt onder leiding van het hoofd van het laboratorium, zoals beschreven in het review management van het lab. Ten slotte werd bij één patiënt in het weekend geen LH-bepaling uitgevoerd, ondanks eerdere afspraken, waardoor er geen eicelpunctie kon plaatsvinden. In overleg met het hoofd van het endocrinologisch lab is nu afgesproken dat de dienstdoende endocrinoloog in huis komt als er in het weekend een LH-bepaling nodig is; deze is bereikbaar via de portier.

Toepassing van de PDCA-cyclus op de incidentenregistratie LSFD 2024

Binnen LSFD wordt de PDCA-cyclus gebruikt om de kwaliteit en veiligheid van zorg continu te verbeteren aan de hand van geregistreerde incidenten.

Plan

Op basis van de incidentenregistratie worden trends en knelpunten geïdentificeerd. Zo bleek uit de analyse van 2024 dat er onder andere medicatiefouten, logistieke problemen en onverwachte uitkomsten voorkwamen. Voor elk domein zijn de oorzaken in kaart gebracht, bijvoorbeeld onduidelijke instructies aan patiënten, interpretatiefouten bij testen of logistieke onvolkomenheden zoals ontbrekende aanvragen of onvolledig ingevulde checklists. Op basis hiervan zijn verbetermaatregelen geformuleerd, zoals het toevoegen van extra controlemomenten, het aanpassen van protocollen en het verbeteren van communicatie en instructies.

Do

De voorgestelde verbetermaatregelen zijn vervolgens geïmplementeerd. Voorbeelden hiervan zijn het laten beoordelen van LH-testen door twee personen, het toevoegen van reminders in het plansysteem voor IUI-behandelingen, en het afspreken dat de dienstdoende endocrinoloog in het weekend beschikbaar is voor LH-bepalingen. Ook zijn er extra instructiemomenten voor patiënten ingebouwd en is het belang van correcte dossiervoering onder de aandacht gebracht bij artsen.

Check

Na implementatie van de maatregelen wordt gemonitord of deze het gewenste effect hebben. Dit gebeurt door het structureel blijven registreren van incidenten en het bespreken van deze meldingen in multidisciplinaire overleggen. Zo is bijvoorbeeld na het nemen van hygiënemaatregelen een significante daling van infecties na puncties waargenomen. Ook wordt geëvalueerd of nieuwe incidenten zich voordoen op dezelfde punten of dat er sprake is van verbetering.

Act

Op basis van de evaluatie worden waar nodig verdere aanpassingen gedaan. Als blijkt dat een maatregel effectief is, wordt deze geborgd in het standaardprotocol. Indien een probleem zich opnieuw voordoet, wordt gekeken of aanvullende of alternatieve acties nodig zijn. Zo blijft het proces cyclisch en gericht op continue verbetering. Incidenten die eenmalig en niet structureel van aard zijn, worden besproken en gemonitord, maar leiden alleen tot aanpassing als er sprake is van een patroon. Door deze systematische aanpak volgens de PDCA-cyclus wordt de zorg binnen LSFD steeds veiliger en van hogere kwaliteit, en wordt er adequaat gereageerd op signalen uit de praktijk.

Herhaald miskraam

In 2024 bezochten 82 patiënten het gespecialiseerde spreekuur in verband met herhaalde miskramen. Na anamnese bleek dat er bij 100% van de patiënten daadwerkelijk sprake was van 2 of meer miskramen. Bij één patiënte was er geen sprake van herhaalde miskramen en werd er behoudens lifestyle adviezen geen aanvullend onderzoek ingezet. Er vonden geen no shows plaats wegens een doorgaande zwangerschap. Tabel 1 laat de basiskarakteristieken zien van de vrouwen die in 2024 het herhaalde miskramen spreekuur bezochten.